打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)典型案例
來源：河北省醫(yī)療保障局發(fā)布時(shí)間：2020-01-21 10:06:44
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，保障醫(yī)療保障基金安全，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)各類騙保套保行為形成有效震懾，河北省醫(yī)療保障局通報(bào)了2019年以來查處的8起典型案例：
一、石家莊華山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院虛構(gòu)病例騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過拒收本地患者、串通外省參保人員蘆某虛構(gòu)病歷、降低標(biāo)準(zhǔn)急診搶救、串換診療項(xiàng)目等行為騙取醫(yī)保基金，違規(guī)行為性質(zhì)惡劣。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。該院被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格后，繼續(xù)以“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名義大肆宣傳，已責(zé)令該院停止接診，停止與醫(yī)保相關(guān)的廣告宣傳。
二、張家口市尚義縣博康醫(yī)院虛假宣傳誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院以“包吃住、車接送、給提成、給回扣”等方式宣傳誘導(dǎo)參保人住院，并通過虛構(gòu)診療項(xiàng)目、虛構(gòu)檢查項(xiàng)目、虛記治療費(fèi)用、過度檢查、超用藥范圍用藥、串換理療項(xiàng)目、違規(guī)開設(shè)診療科室等行為騙取套取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金482萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，該院法人代表溫某被刑事拘留，車某、張某、白某等3名涉案人員被立案?jìng)刹椋Ｄ场⒃纺车?5名責(zé)任人受到黨紀(jì)政務(wù)處分，李某、張某等2名涉案醫(yī)師被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月。
三、秦皇島市盧龍長(zhǎng)城醫(yī)院虛記醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院2017年至2018年間，在部分檢測(cè)項(xiàng)目無設(shè)備和試劑的情況下，通過虛記醫(yī)療費(fèi)用，骨密度測(cè)定和超聲檢查造假，部分檢測(cè)項(xiàng)目試劑購(gòu)進(jìn)數(shù)量與上傳醫(yī)保數(shù)量嚴(yán)重不符，部分治療項(xiàng)目虛開收費(fèi)等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金76.22萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，法人代表李某被刑事拘留。
四、唐山市豐潤(rùn)區(qū)京豐醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過冒名頂替、虛假住院、本院職工多次住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、彩超檢查結(jié)果造假、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、隨貨同行票據(jù)造假等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金185.74萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，13名涉案人員被采取刑事強(qiáng)制措施。
五、保定涿州市參保人李某偽造住院票據(jù)套取醫(yī)保基金。涿州市醫(yī)療保障局在報(bào)銷核查過程中發(fā)現(xiàn)，其轄區(qū)內(nèi)參保人李某偽造2019年1月至5月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院住院票據(jù)（共計(jì)10.25萬(wàn)元），向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，套取醫(yī)保基金。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)醫(yī)保基金3.99萬(wàn)元，并將李某涉嫌詐騙案移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。
六、滄州黃驊市黃驊鎮(zhèn)衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過非法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)、病歷中輔助檢查涉嫌造假、進(jìn)銷存混亂、虛記入庫(kù)記錄等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金65.88萬(wàn)元，時(shí)任院長(zhǎng)閆某被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
七、衡水市武強(qiáng)縣新興醫(yī)院虛構(gòu)住院騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院存在收費(fèi)數(shù)量與治療人次不符、現(xiàn)有人力無法完成治療量等問題，通過對(duì)住院患者只收取生活費(fèi)不收住院費(fèi)、虛假辦理出入院手續(xù)、降低次均住院費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目對(duì)照進(jìn)醫(yī)保目錄進(jìn)行報(bào)銷等行為騙取醫(yī)保基金。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金70萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，案件移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。
八、辛集市康辰醫(yī)院虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院通過為參保人虛開醫(yī)保報(bào)銷票據(jù)、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、過度診療及用藥、個(gè)別醫(yī)師超范圍職業(yè)、串換診療項(xiàng)目、無指征用藥等行為騙取醫(yī)保基金。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)保基金34.9萬(wàn)元，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)資格、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停李某、魏某等5名涉案醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月。參保人王某、任某等8人主動(dòng)退還違規(guī)醫(yī)保基金。